Neue Akzente bei der Digitalisierung des Gesundheitswesen Warum eHealth am Scheideweg steht

Autor / Redakteur: Prof. Dr. Wilfried Bernhardt / Manfred Klein

2,2 Milliarden Euro hat die elektronische Gesundheitskarte laut dem Bund der Steuerzahler bereits verschlungen. Die Einführung ist jedoch nach wie vor ungewiss. Unser Autor, Staatssekretär a.D. Prof. Dr. Wilfried Bernhardt, analysiert, wie es im eHealth weitergehen muss.

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Soll eHealth ein Erfolg werden, braucht es rasche Richtungsentscheidungen
Soll eHealth ein Erfolg werden, braucht es rasche Richtungsentscheidungen
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Die elektronische Gesundheitskarte hat eine lange Geschichte. Bereits das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung von 2004 sah die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte vor. Doch wurden die Zweifel, ob die Karte den Schutz der besonders sensiblen Gesundheitsdaten gewährleisten könne, ebenso wenig ausgeräumt, wie jene, ob der Aufwand für die Anschaffung nicht unverhältnismäßig groß sei.

Als 2009 die FDP das Bundesgesundheitsministerium übernahm, wurden erst einmal Pläne für das Rollout der elektronischen Gesundheitskarte gestoppt. Die Große Koalition hat dann 2015 das eHealth-Gesetz verabschiedet, das die Funktionalitäten der Karte schrittweise ausweiten, gleichzeitig aber das Problem des Datenschutzes lösen will. Vorgesehen sind etliche Etappen zur Einführung einer digitalen eHealth-Infra struktur mit höchsten Sicherheitsstandards bis Ende 2018. Für viele Umsetzungen des Gesetzes ist die Gematik (Gesellschaft für Telematik-Anwendungen der Gesundheitskarte mbH) zuständig, die 2005 gegründet wurde und mit 260 IT-Experten als Zentrales Koordinations- und Kommunikationszentrum u. a. für das Thema elektronische Gesundheitskarte fungiert.

Ein Kernelement des eHealth-Plans betrifft die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK), deren Einbindung in die gesamte Telematik-Infrastruktur sich als große Herausforderung herausstellt. Es lohnt sich ein genauerer Blick auf die Einführungsplanung der eGK: Derzeit wird die Karte als Microchipkarte an alle gesetzlich Versicherten ausgegeben. Der Chip enthält zuerst nur die Stammdaten des Versicherten. Diese sollen mit einem Lesegerät in der Arztpraxis oder im Krankenhaus ausgelesen und jeweils geprüft und aktualisiert werden.

Ziel dieses Stammdatenmanagements ist es, für aktuelle Daten des Versicherten in der Arztpraxis zu sorgen. Die medizinischen Notfalldaten – etwa bestehende Allergien oder Vorerkrankungen – können in den Arztpraxen auf Wunsch des Versicherten gespeichert und im Notfall von Ärzten und Notfallsanitätern gelesen werden. Ferner ist ein sogenannter Medikationsplan zur Reduktion gefährlicher Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln vorgesehen. Dieser soll künftig auch elektronisch von der eGK abrufbar sein.

Über den Umgang mit den Daten wurde politisch intensiv diskutiert. Datenschützer haben immer gefordert, dass sensible medizinische Daten nicht auf derselben Karte wie die Stammdaten des Patienten abgespeichert werden sollten, weil die Gefahr einer missbräuchlichen Nutzung sensibler Daten dabei besonders groß sei. Das Konzept des eHealth-Gesetzes sieht eine Entscheidungsautonomie des Patienten vor: Dieser entscheidet darüber, welche über die verpflichtenden Daten hinausgehenden medizinischen Informationen gespeichert werden und wer darauf zugreifen darf.

Weitere freiwillige Anwendungen wie zum Beispiel eine Patientenakte werden wohl auf Servern in der Telematik-Infrastruktur abzulegen sein. Insoweit ist vorgesehen, dass die eGK nur als Zugang zu Daten zu nutzen ist, die an anderen Orten dezentral gespeichert werden. Ferner sollen die Ärzte die Daten nur verschlüsselt schreiben können und müssen oft mit der qualifizierten elektronischen Signatur arbeiten, was einen zugelassenen VPN-Konnektor voraussetzt.

Was heißt das für die neue Bundesregierung?

Die neue Bundesregierung ist gut beraten, nach Vereinfachungsmöglichkeiten zu suchen und die Rechte des Patienten zu stärken, ohne den Schutz persönlicher Daten zu gefährden. Zunächst sollte mit Erlaubnis des Patienten auf sogenannte Notfalldaten schnell zugegriffen werden können. Es sollte dabei bleiben, dass auf die Daten, die der Patient freiwillig speichert, nur er selbst zugreifen kann. Auch die Bundesdatenschutzbeauftragte sieht dabei das Recht auf informationelle Selbstbestimmung gewahrt. Für die Patienten, die nicht selbst auf die freiwillig gespeicherten Daten zugreifen können, sollte ein Zugriff über Patiententerminals in Arztpraxen, Krankenhäusern und Apotheken möglich sein.

Allerdings dürfte die Tatsache, dass bisher die Patienten keinen direkten Zugriff auf die Patientenakte haben, sondern ihn erst beantragen müssen, noch nicht dem Grundsatz eines „selbstbestimmten“ Zugangs entsprechen. Bedenken gegen einen solchen unmittelbaren Zugriff gründeten sich vor allem auf das Argument, der Patient müsse vor unvorbereiteten und unkommentierten Erkenntnissen geschützt werden, die ihn psychisch destabilisieren könnten. Auch sei bei einem Zugriff von der privaten Wohnung des Patienten aus nicht gewährleistet, dass allen Datenschutzaspekten Rechnung getragen werde. Vermutlich spielt aber auch eine Rolle, dass Ärzte eine gewisse Kontrolle behalten wollen. Hier ist mehr Mut zur Patientenautonomie gefragt.

Überdies ist der Zugriff des Patienten auf seine Daten im Wege der „Zwei-Karten-Lösung“ technisch kompliziert und daher teuer. Die Lösung steht auch einem mobilen Zugriff auf die Akte via Smartphone und App entgegen. Eine niederschwellige Anwendung des autorisierten Zugriffs und der sicheren mobilen Übermittlung könnte jedoch für mehr Akzeptanz der eHealth-Informationen und -Angebote sorgen. Auch deshalb ist es ratsam, in der neuen Legislaturperiode das Zwei-Karten- Erfordernis aufzugeben.

Langfristig könnte man den Personalausweis zur Abfrage und Aktualisierung des Versichertenstatus und als Zugangsschlüssel des Patienten für den Zugriff auf medizinische Daten vorsehen. Solche Ideen sind nicht neu, wurden aber im Hinblick auf Datenschutzrisiken zurückgestellt. Zu bedenken ist jedoch, dass die parallele Nutzung verschiedener Identifizierungskarten die Datenschutzrisiken nicht zwangsläufig verringert.

Derzeit profitieren nur die Krankenkassen von der eGK, da der bald freigeschaltete Versicherten-Stammdatendienst ihre Verwaltung vereinfacht. Bleibt es aber bei dieser eingeschränkten Funktion, dann schwindet schnell der letzte Rest an Akzeptanz für das Gesundheitskartenmanagement und Milliarden Euro wären unwiederbringlich verloren. Die Kluft zwischen Aufwand und Nutzen würde bei einem über viele Jahre dauernden Einführungsprozess besonders sichtbar werden.

Daher sollte die neue Bundesregierung auf eine schnelle Ausweitung der eGK-Nutzungsmöglichkeit für den Patienten und auch eine baldige Einbindung privater Versicherungen drängen. Diese sind bekanntlich nicht direkt durch das eHealth-Gesetz verpflichtet, aber berechtigt, sich mit eigenen Karten anzuschließen. Bisher warten die privaten Krankenkassen bei der Ausgabe eigener Karten noch ab, weil sie Fehlinvestitionen im Falle eines Scheiterns der eGK befürchten.

Kommunikation vereinfachen

In Diskussionen über eine Vereinfachung des eHealth-Systems wird oft gefordert, das Erfordernis des Einsatzes der qualifizierten elektronischen Signatur (qeS) in der elektronischen Kommunikation zwischen Versicherten und Krankenkassen zu überprüfen. Dennoch sollte man nicht vorschnell das Instrument der qeS aufgeben. Die Textform im Sinne einer schlichten, zumeist offenen und unsicheren eMail ist kein geeignetes Äquivalent für eine gewünschte sichere und vertrauliche Kommunikation über sensible Daten.

Die Umsetzung der EU-Verordnung vom 23. Juli 2014 über elektronische Identifizierung für elektronische Transaktionen im Binnenmarkt (eIDAS-Verordnung) wird die Nutzung der qeS erheblich vereinfachen, denn sie lässt eine Fernsignatur zu und verzichtet auf das Erfordernis einer Smartcard. Um ein eHealth-System in Schwung zu bringen, bedarf es intensiver Informationskampagnen für die Versicherten, aber auch für die Ärzte. Insbesondere die eHealth-Kompetenz bei den Bürgern ist zu stärken, um eine digitale Kluft zwischen gut und schlecht informierten Patienten zu vermeiden.

Vernetzung der Träger des Gesundheitswesens

eHealth meint aber nicht nur die Kommunikation mit den Angehörigen der Heilberufe. Wünschenswert ist eine Vernetzung der verschiedenen Beteiligten am Gesundheitswesen, zum Beispiel der Pflegeberufe und -Einrichtungen, der gesetzlichen und privaten Krankenkassen. Die Bürgerinnen und Bürger wünschen sich möglichst einfach auffindbare Informationen der verschiedenen vernetzten Träger des Gesundheitswesens, um nicht nur Wissenswertes über Krankheiten, ihre Symptome und Diagnosen, sondern auch über Therapien, Vorsorgemaßahmen, Ernährung und Fitness oder Leistungsangebote der Versicherungen abrufen können.

Verbesserte Möglichkeiten der Telemedizin – rein virtuelle Arztsprechstunde?

eHealth verbindet man gemeinhin mit der Ausweitung der Telemedizin. Das betrifft Versorgungsleistungen sowie virtuelle Arztbesuche ohne persönlichen Kontakt zum Arzt. Das Fernbehandlungsverbot in § 7 Abs. 4 Musterberufsordnung für Ärzte ist zu überprüfen; das Verbot ausschließlich digitaler Fernbehandlungen zu lockern. Wichtig ist eine sichere Identifizierung von Patient und Arzt zu Beginn des virtuellen Kontakts und eine geschützte Datenverbindung – auch, um Datenschutzrisiken zu verringern. In der Diskussion über eine virtuelle Arztsprechstunde wird man kaum an der Tatsache vorbeikommen, dass immer mehr Bürger in Fällen gesundheitlicher Probleme den Rat auf Websites suchen und damit Gefahr laufen, auf unseriöse Empfehlungen zu vertrauen. Das Aufsuchen eines Wartezimmers wird als zu zeitraubend und auch risikoreich empfunden.

Elementare Voraussetzung für die Erweiterung der telemedizinischen Möglichkeiten ist der beschleunigte Ausbau des Glasfasernetzes wie auch und des 5 G-Netzes. Die neue Bundesregierung muss sich intensiv um die Anbindung insbesondere des ländlichen Raums kümmern. Viele Probleme sind durch fehlende Standardisierung und Interoperabilität entstanden. Deshalb hat bereits das eHealth-Gesetz die Gematik beauftragt, ein Interoperabilitätsverzeichnis bis zum 30. Juni 2017 zu schaffen, um Transparenz herzustellen. Die Gematik sieht mit der Öffnung der Informationswebsite ihren Auftrag als erfüllt an. Ein Blick auf dieses Online-Verzeichnis zeigt aber, dass es praktisch leer ist. Bisher ist eine Steuerung über Standardisierung kaum erfolgt, ein digitaler Datenaustausch zwischen ambulanten Ärzten, Krankenhäusern und Apotheken findet kaum statt. Ohne eine gezielte Förderung des Vorhabens geht es nicht. Ziel sollte nicht eine staatlich verordnete Einheitlichkeit der Programme, sondern eine Steuerung über definierte Rahmenbedingungen sein.

Aber auch dann, wenn Patienten weiterhin den unmittelbaren Kontakt zu den Ärzten bevorzugen oder gesetzlich zumindest beim Einstieg in die Behandlung dazu gezwungen werden, gibt es etliche Verbesserungsmöglichkeiten des Zugangs zum behandelnden Arzt durch ein modernes Praxismanagement, das auch den Patienten Zeit und Aufwand spart, etwas durch ein modernes Terminmanagement und automatische Erinnerungsfunktionen.

Infrastrukturen schaffen: Glasfasernetz und 5G-Mobilfunknetz

Elementare Voraussetzung für die Erweiterung der telemedizinischen Möglichkeiten ist der beschleunigte Ausbau des Glasfasernetzes wie auch und des 5 G-Netzes, das zumk Beispiel auch Operationen aus der Ferne ohne Zeitverlust ermöglicht. Die bisherigen Ziele der Bundesregierung waren nicht ambitioniert und sind dennoch teilweise nicht erfüllt worden. Eine neue Bundesregierung muss sich nicht nur, aber auch wegen der telemedizinischen Herausforderungen intensiv um die Leitungsinfrastruktur kümmern, um die Anbindung insbesondere des ländlichen Raums sicherzustellen.

So verwies die CDU in ihrem Bundestagswahlprogramm auf das Erfordernis, einfacher qualitativ hochwertige medizinische Versorgung für immer mehr Menschen unabhängig von ihrem Wohnort zugänglich zu machen. Modernste Assistenzsysteme sollten Menschen im Alltag von schweren Tätigkeiten entlasten und in vielfältiger Weise unterstützen. Gerade für ältere Menschen sei es besonders wichtig – dabei zu helfen, länger als bisher selbstständig in ihrer vertrauten Umgebung zu bleiben. Wie aber will man diese Ziele erreichen, wenn diese Möglichkeiten nicht nutzen kann, weil es an der erforderlichen Infrastruktur fehlt?

eHealth-Forschung erleichtern

Schließlich müssen Maßnahmen zur Digitalisierung des Gesundheitswesens darauf abzielen, Forschungen zu erleichtern, etwa im Bereich der Gesundheitsökonomie und der Epidemiologie. Dies setzt voraus, über anonymisierte Daten zu verfügen, zumal eine solche Nutzung durch die Datenschutzgrundverordnung auch vorgesehen ist. Die bisherigen Konzepte zur Einführung der eGk erwiesen sich als zu kompliziert. Nur mit einer großen Kraftanstrengung aller wird es gelingen, die großen Chancen der Digitalisierung für das Gesundheitssystem zu nutzen.

Dieser Beitrag stammt von unserem Partnerportal eGovernment Computing.

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